Entreprise :
Service :
Adresse :
Contact :

La personne de contact doit être atteignable durant la semaine de vérification.

Tél. :
Courriel :
Adresse de facturation :

Cochez la semaine qui vous convient pour la vérification :

Semaine 11 (10 – 13 mars 2025)	Semaine 32 (4 – 7 août 2025)
Semaine 15 (7 – 10 avril 2025)	Semaine 37 densi-sensi (8 – 11 sept. 2025)
Semaine 30 (21 – 24 juillet 2025)	Semaine 47 (17 – 20 novembre 2025)
Semaine 31 (28 – 31 juillet 2025)	Semaine 48 CT (24 – 27 novembre 2025)

Remarques :

Veuillez renvoyer ce formulaire ainsi que le suivant dûment complétés à :

CHUV - Institut de radiophysique, GRM, Rue du Grand-Pré 1, 1007 Lausanne, ou par courriel à Sandrine.Zufferey@chuv.ch.

Je déclare avoir pris connaissance du document « Informations concernant l’organisation des campagnes ».

Lieu et date :
Signature :

Informations concernant l’instrument à vérifier

(une feuille par instrument)

Marque :
Modèle :
N° de série :
Fournisseur :
Technicien :

Dosimètre
Utilisation	diagnostic conventionnel
dentaire
mammographie
produit dose-longueur (CT) (semaine 48)

Détecteur	intégré
externe 1	type	S/N
externe 2	type	S/N
externe 3	type	S/N

Kilovoltmètre non invasif
diagnostic conventionnel
dentaire
mammographie

Coulombmètre invasif	Coulombmètre non-invasif

Chronomètre invasif	Chronomètre non-invasif

Densitomètre (semaine 37)	Sensitomètre (uniquement vert) (semaine 37)

Photomètre, luxmètre	luminance (cd/m2)	éclairement lumineux (lx)