Entreprise :
Service :
Adresse :
Contact :

La personne de contact doit être atteignable durant la période d’intercomparaison.

Tél. :
Courriel 1 :
Courriel 2 :
Courriel 3 :
Adresse de facturation :

Je désire effectuer une intercomparaison d’un activimètre :

Nombre d’activimètre
Type d’intercomparaison	A	B
Radionucléide	Tc-99m	I-131
En cas de commande double (Tc-99m & I-131), les deux résultats doivent satisfaire la tolérance
Période	Semaine 22 (26.05 - 30.05.2025)
Semaine 35 (25.08 - 29.08.2025)
Semaine 45 (03.11 - 07.11.2025)

Veuillez renvoyer ce formulaire dûment complété à : CHUV - Institut de radiophysique, GCR, Rue du Grand-Pré 1, 1007 Lausanne, ou par courriel à ira.cqa@chuv.ch.

Je m’engage à verser à l’IRA l’émolument fixé dans l’Ordonnance sur les émoluments de vérification (OEmV 941.298.1) en vigueur.

Lieu et date :
Signature :